Ung thư niệu rốn

UNG THƯ NIỆU RỐN: Một Số Kinh Nghiệm Về Chẩn Đoán Và Điều Trị

TS.BS. Nguyễn Đạo Thuấn

Đặt vấn đề

Ung thư niệu rốn là loại bướu ác rất hiếm gặp, vị trí thường thấy là đoạn nối giữa dây chằng rốn và bàng quang. Bệnh chiếm tỉ lệ ít hơn 1% trong số các dạng bướu bàng quang [2], [3], [19] và chiếm khoảng 20 – 39% trong số các ung thư tế bào tuyến của bàng quang (adenocarcinoma) [4]. Về mặt mô học, ung thư niệu rốn điển hình là adenocarcinoma dạng tế bào ống tiêu hóa. Ung thư được cho là bắt nguồn từ “ruột ngừng” trong quá trình phát triển phôi thai, hoặc từ tình trạng dị sản của dây chằng rốn [4]. Tuy nhiên, ung thư niệu rốn được phân chia theo các loại sau: adenocarcinoma tiết nhầy (69%), adenocarcinoma không tiết nhầy (15%), sarcoma (8%), ung thư tế bào vảy (3%) ung thư tế bào chuyển tiếp (3%) và các dạng ung thư khác (2%) [16].

Trong thời gian hơn 2 năm tại bệnh viện Bình Dân, chúng tôi cũng chỉ tiếp nhận được 04 bệnh nhân, trong lúc đó số bệnh nhân bị ung thư tế bào chuyển tiếp của bàng quang là rất nhiều. Điều này cho thấy bệnh rất hiếm gặp. Tất cả 04 bệnh nhân của chúng tôi đều có kết quả giải phẫu bệnh là ung thư tế bào tuyến tiết nhầy, điều này cũng phù hợp loại bướu này chiếm một tỉ lệ rất lớn.

Các bệnh nhân của chúng tôi đều là nam giới, có lẽ bệnh xảy ra ở giới nam nhiều hơn giới nữ? Một số nghiên cứu nhận thấy tỉ lệ nam/nữ là 1,86/1 [16] đến 2,8/1 [2]. Tuy nhiên, với các nghiên cứu trong dân số thì bệnh xảy ra với tỉ lệ nam/nữ là 1/1 [17] và cũng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tiên lượng giữa hai giới. Có sự khác biệt ở trên có lẽ là do chúng ta là các nhà niệu khoa lâm sàng, chỉ tiếp nhận những bệnh nhân có vấn đề về tiết niệu, trong lúc đó không phải ung thư niệu rốn nào cũng xâm lấn vào bàng quang [16].

Phân loại

Mặc dù việc phân chia mô học của ung thư niệu rốn đã được báo cáo, nhưng vẫn chưa có nghiên cứu nào với số lượng lớn cho thấy sự ảnh hưởng của dạng mô học lên khả năng sống còn của bệnh nhân [2], [5], [16].

Jehonathan H. [4] cũng đề nghị phân chia độ xâm lấn của bướu như sau:

* T1: bướu chỉ ở lớp dưới niêm

* T2: bướu đến lớp cơ bàng quang

* T3: bướu vượt qua mô xung quanh niệu rốn hoặc mô mềm bàng quang

* T4: bướu xâm lấn cơ quan xung quanh bao gồm cả thành bụng

Bướu còn khu trú trong thành bàng quang (T1, T2) thì tiên lượng sống còn tốt hơn so với bướu lan tỏa (T3, T4). Tuy nhiên T4 có tiên lượng xấu hẳn, vì T3 có độ biệt hóa tế bào rõ vẫn có thể khỏi bệnh.

Như vậy, tất cả các bệnh nhân của chúng tôi đều ở giai đoạn T3, chỉ có 01 bệnh nhân có độ biệt hóa tế bào rõ. Hiện tại bệnh nhân này vẫn khỏe mạnh, không có dấu hiệu tái phát hoặc di căn bướu, có lẽ bệnh nhân này có tiên lượng tốt.

Triệu chứng

Triệu chứng của bệnh thường nghèo nàn ngoài tình trạng tiểu máu (thường ở mức độ nhẹ hoặc trung bình), hoặc có chất nhầy trong nước tiểu, cũng có thể kèm theo triệu chứng tiểu lắt nhắt nhiều lần. Một số triệu chứng khác như là khối u bụng, chảy dịch ở rốn có thể được tìm thấy khi bệnh ở giai đoạn muộn [16], việc chẩn đoán xác định thường dựa vào kết quả giải phẫu bệnh của mẫu sinh thiết bướu.

Trong các bệnh nhân của chúng tôi, đều có triệu chứng tiểu máu kèm tiểu ra chất nhầy và đó là lý do chính khiến bệnh nhân đi khám bệnh. Triệu chứng tiểu lắt nhắt nhiều lần có lẽ là do bướu xâm lấn vùng cơ bàng quang làm kích thích, tạo phản xạ tiểu tiện. Bệnh nhân đầu tiên trong nghiên cứu của chúng tôi, được chẩn đoán là bướu bàng quang đơn thuần, chỉ sau phẫu thuật nhờ kết quả giải phẫu bệnh là ung thư tế bào tuyến tiết nhầy mới được nghĩ đến là ung thư niệu rốn.

Chẩn Đoán

Mặc dù chưa có sự thống nhất về tiêu chuẩn chẩn đoán, nhưng những hình thái bệnh học quan trọng sau đây, sẽ giúp ích rất nhiều cho việc chẩn đoán: vị trí của bướu trong thành bàng quang, đường ranh giới rõ rệt giữa mô bướu và bề mặt niêm mạc và không có bằng chứng của bướu nguyên phát lan đến bàng quang [2], [5], [10], [16].

Mặt khác, ung thư niệu rốn xâm lấn vào bàng quang xảy ra trên bệnh nhân trẻ hơn các bệnh nhân ung thư bàng quang thường gặp khác [4].

Trong số 04 bệnh nhân của chúng tôi có tuổi trung bình là 41 (35 – 47), rõ ràng là tuổi của bệnh nhân trẻ hơn nhiều so với tuổi của ung thư tế bào chuyển tiếp bàng quang. Điều này phần nào nói lên độ nguy hiểm của bướu và sự mất cảnh giác của các bác sĩ Tiết niệu, nếu không chú ý đến loại ung thư này.

Tuy nhiên, không phải bệnh không xảy ra trên bệnh nhân lớn tuổi. Jehonathan H. [4] đã báo cáo có đến 20% số trường hợp là bệnh nhân lớn tuổi, một số báo cáo khác cũng cho thấy bệnh có thể xảy ra trên những bệnh nhân lớn tuổi [2], [17]. Chính những đặc điểm như trên, Henly và cs khuyến cáo rằng: Nếu mẫu sinh thiết vùng chóp bàng quang cho kết quả adenocarcinoma, thì nên chẩn đoán là ung thư niệu rốn cho đến khi có bằng chứng ngược lại [2].

Hình 1. Bướu tiết nhầy vùng đỉnh bàng quang

     Hơn nữa, khi một ung thư tế bào tuyến được xác lập tại vị trí vùng chóp bàng quang thì việc tìm một thương tổn nguyên phát là không cần thiết. Các tác giả nhận thấy rằng ở vị trí vùng chóp, một ung thư của đường tiêu hóa trên, ung thư buồng trứng hay thương tổn ác tính của vùng cùng đồ ăn lan hoặc di căn đến là vô cùng hiếm. Ung thư đại tràng có thể rò vào bàng quang, nhưng dễ dàng được chẩn đoán nhờ triệu chứng tiểu ra hơi hoặc qua kết quả chụp CTscans. Ngược lại, một ung thư lớn của niệu rốn ăn lan sang đại tràng, được tìm thấy với tỉ lệ khá lớn [1], [2]. Đây là một kinh nghiệm qúy giá, giúp các nhà niệu khoa có một cách nhìn khái quát và nhạy bén trong việc chẩn đoán một bệnh lý hiếm gặp nhưng nguy hiểm này.

Điều trị

Cho đến nay, vẫn chưa có sự thống nhất về phương thức điều trị của ung thư niệu rốn [6], [7], [9], [15], [16]. Năm 1976, Lane mô tả việc điều trị hầu như “không mang lại kết quả” và cho tiên lượng “xấu đồng nhất” [8]. Cũng như vậy, Kakizoe và cs mô tả kinh nghiệm trong 07 trường hợp như là “một lịch sử thất bại” [6]. Ngược lại, Henly và cs đã báo cáo kết quả nghiên cứu của mình, với tỉ lệ khỏi bệnh hoàn toàn là 43% trong 34 bệnh nhân được phẫu thuật cắt một phần bàng quang cùng khối niệu rốn [2]. Whitehead E.D. và cs cho rằng sau điều trị phẫu thuật chưa đến 50% số bệnh nhân được xem là thất bại [18].

Điều trị ung thư niệu rốn chủ yếu là phẫu thuật [4]. Cho đến nay, vẫn chưa có đủ các nghiên cứu kiểm chứng hiệu quả khác nhau giữa cắt bàng quang tận gốc và cắt một phần bàng quang cùng dây chằng rốn [4], [13]. Các tác giả ủng hộ phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc thì cho rằng phương pháp điều trị này có kết quả tốt hơn về thời gian sống còn [4]. Trong khi đó nhiều tác giả lại cho thấy lợi điểm của phẫu thuật cắt một phần bàng quang cùng với phần mô rộng của dây chằng rốn có một tỉ lệ lớn các bệnh nhân được chữa khỏi [2], [11], [12].

Hình 2. Mô hình phẫu thuật cắt một phần bàng quang cùng với phần mô rộng của dây chằng rốn

     Chúng tôi có 03 bệnh nhân cắt một phần bàng quang trong đó có 01 bệnh nhân có độ biệt hóa kém, sau phẫu thuật 06 tháng bướu tái phát trở lại và sau 18 tháng đã phát hiện di căn các cơ quan trong ổ bụng, 02 bệnh nhân đến nay vẫn rất tốt. Một bệnh nhân có độ biệt hóa kém được phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc, theo dõi sau 09 tháng vẫn còn khỏe mạnh không có bằng chứng tái phát hay di căn ung thư. Như vậy, phải chăng những bệnh nhân có độ biệt hóa tế bào kém chúng ta có thể xem xét chọn lựa phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc, có thể sẽ cải thiện được thời gian sống còn cho những bệnh nhân này?

Ngày nay, do phẫu thuật các bệnh lý tiết niệu qua ngã nội soi phát triển mạnh mẽ, nên đã có tác giả báo cáo phẫu thuật cắt một phần bàng quang và dây chằng rốn qua nội soi ổ bụng, cho kết quả bước đầu thành công về mặt kỹ thuật [11], [12]. Tuy nhiên về mặt hiệu quả ung thư học thì cần thời gian để kiểm chứng thêm.

Điều trị bổ túc sau phẫu thuật có vai trò như thế nào trong ung thư niệu rốn? Khác với ung thư tế bào chuyển tiếp của bàng quang, cho đến nay các tác giả nhận thấy hóa trị liệu toàn thân và xạ trị hầu như không có ý nghĩa đáng kể trong điều trị phối hợp của bệnh lý này [2]. Cũng có một vài báo cáo về hóa trị liệu toàn thân cho ung thư niệu rốn [6], [7]. Năm 1985, Logothetis và cs báo cáo 3 bệnh nhân được hóa trị liệu toàn thân, nhưng chỉ có 2 bệnh nhân có đáp ứng một phần với 5-fluorouracil, doxorubicine và mitomycine. Tuy nhiên đáp ứng này không kéo dài [9]. Nghiên cứu của Henly và cs năm 1993 [2] cho thấy hầu như không có lợi điểm nào khi điều trị thêm bằng hóa trị liệu hoặc xạ trị. Năm 2002 Arlene O. và cs [1] đã hồi cứu 42 bệnh nhân được hóa trị liệu toàn thân sau phẫu thuật cắt một phần bàng quang cùng khối niệu rốn và đưa ra kết luận: hóa trị liệu toàn thân có thể thích hợp với adenocarcinoma dạng tế bào ống tiêu hóa nhưng không cải thiện thời gian sống còn của bệnh nhân [1].

Tiên lượng

Trước đây, các tác giả cho rằng ung thư niệu rốn có tiên lượng rất xấu [16]. Tuy nhiên, các tác giả gần đây thường cho rằng bệnh có tiên lượng khá tốt [2], [4] . Với sự cố gắng thiết lập những thông số tiên lượng cho bệnh lý ác tính hiếm gặp này, người ta đã xem xét hiệu quả tác động của độ biệt hóa tế bào (grade) và giai đoạn lâm sàng của bướu (stage). Bởi vì, cho tới nay vẫn chưa có hệ thống phân chia độ biệt hóa tế bào cho ung thư niệu rốn [16]. Jehonathan H. [4] giới thiệu một cách phân chia đơn giản theo định nghĩa mức độ biệt hóa tế bào của các nhà giải phẫu bệnh, từ biệt hóa rõ (grade I), biệt hóa vừa (grade II) và biệt hóa kém (grade III). Tác giả nhận thấy, ung thư tế bào có độ biệt hóa rõ, có tiên lượng sống còn tốt hơn so với tình trạng biệt hóa vừa hoặc kém, thực tế có đến 90% số bệnh nhân sống còn sau 5 năm.

Mặc dù không như các loại ung thư khác, grade thấp thường đi kèm với stage thấp. Cụ thể ung thư niệu rốn, với grade thấp đi kèm với stage cao, lại có thể khỏi bệnh hoàn toàn sau cắt bàng quang một phần. Chúng tôi có 2 bệnh nhân có độ biệt hóa kém, 1 biệt hóa vừa và 1 biệt hóa rõ. Theo dõi sau 18 tháng, 01 bệnh nhân có độ biệt hóa kém đã có di căn các cơ quan trong ổ bụng, điều này phần nào cũng phù hợp với nhận xét đã nêu trên.

Theo dõi

Năm 2002 Arlene O. và cs [1] đã nhấn mạnh trong nghiên cứu của mình về sự giống nhau giữa ung thư niệu rốn và ung thư đại tràng. Sự giống nhau không những về mô học mà còn tìm thấy chất kháng nguyên phôi (carcinoembryonic antigene) và CA 19-9 cũng thường tăng trong ung thư niệu rốn. Những chất chỉ điểm sinh học này có thể giúp theo dõi tình trạng đáp ứng điều trị, tiến triển và tái phát bệnh.

KẾT LUẬN:

Ung thư niệu rốn là bệnh rất hiếm gặp. Việc phân loại, chẩn đoán và điều trị vẫn chưa được tiêu chuẩn hóa thành phác đồ. Triệu chứng của bệnh thường nghèo nàn ngoài tình trạng tiểu máu, nước tiểu có chất nhầy và có thể kèm theo triệu chứng tiểu lắt nhắt nhiều lần. Nhận thấy đây là một bệnh hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm nếu không được chẩn đoán và điều trị đúng mức. Qua thực hành lâm sàng và bàn luận những trường hợp cụ thể đã tiếp nhận, chúng tôi có những nhận xét như sau: Một khối u vùng chóp bàng quang giúp ta nghĩ đến ung thư niệu rốn, đặc biệt là khi có kết quả giải phẫu bệnh là ung thư tế bào tuyến (adenocarcinoma). Điều trị bệnh chủ yếu là phẫu thuật. nếu ung thư có độ biệt hóa tế bào cao, có thể xét cắt bàng quang tận gốc, các trường hợp ung thư có độ biệt hóa tế bào vừa hoặc rõ thì nên phẫu thuật cắt bàn phần bàng quang và lấy rộng dây chằng rốn và các mô lân cận.

Tài liệu tham khảo

1. Arlene O. Siefker-Radtke, Jason Gee, Yu Shen, Sijin Wen, Danai Daliani, Randall E. Millikan‡ And Louis L. Pisters: Multimodality Management Of Urachal Carcinoma: The M. D. Anderson Cancer Center Experience. The Journal Of Urology, Vol. 169, 1295–1298, April 2003.
2. Henly, D. R., Farrow, G. M. and Zincke, H.: Urachal cancer: role of conservative surgery. Urology, 42: 635, 1993.
3. Jakse, G., Schneider, H. M. and Jacobi, G. H.: Urachal signetring cell carcinoma, a rare variant of vesical adenocarcinoma: incidence and pathological criteria. J Urol, 120: 764, 1978.
4. Jehonathan H. Pinthus, Riad Haddad, John Trachtenberg, Eric Holowaty, Jeff Bowler, Andrew M. Herzenberg, Michael Jewett and Neil E. Fleshner: Population Based Survival Data on Urachal Tumors . The Journal Of Urology, Vol. 175, 2042-2047, June 2006.
5. Johnson, D. E., Hodge, G. B., Abdul-Karim, F. W. and Ayala, A. G.: Urachal carcinoma. Urology, 26: 218, 1985.
6. Kakizoe, T., Matsumoto, K., Andoh, M., Nishio, Y. and Kishi, K.: Adenocarcinoma of urachus. Report of 7 cases and review of literature. Urology, 21: 360, 1983.
7. Kawakami, S., Kageyama, Y., Yonese, J., Fukui, I., Kitahara, S., Arai, G. et al: Successful treatment of metastatic adenocarcinoma of the urachus: report of 2 cases with more than 10-year survival. Urology, 58: 462, 2001.
8. Lane, V.: Prognosis in carcinoma of the urachus. Eur Urol, 2: 282, 1976.
9. Logothetis, C. J., Samuels, M. L. and Ogden, S.: Chemotherapy for adenocarcinomas of bladder and urachal origin: 5-fluorouracil, doxorubicin, and mitomycin-C. Urology, 26: 252, 1985.
10. Mostofi, F. K., Thomson, R. V. and Dean, A. L. J.: Mucous adenocarcinoma of the urinary bladder. Cancer, 8: 741, 1955.
11. Pankaj Wadhwa, Surendra B. Kolla, and Ashok K. Hemal: Laparoscopic en bloc partial cystectomy with bilateral pelvic lymphadenectomy for urachal adenocarcinoma. Urology 67: 837–843, 2006.
12. Paul M. Milhoua, Abraham Knoll, Clifford B. Bleustein, And Reza Ghavamian: Laparoscopic partial cystectomy for treatment of adenocarcinoma of the urachus. Urology 67: 423.e15–423.e17, 2006.
13. Pode, D and Fair, W. R.: Urachal tumors. AUA Update Series, lesson 5, vol. 10, p. 34, 1991.
14. Richard A. Santucci, Lawrence D. True, And Paul H. Lange: Is Partial Cystectomy The Treatment Of Choice For Mucinous Adenocarcinoma Of The Urachus? Urology 49: 536-540, 1997.
15. Santucci, R. A., True, L. D. and Lange, P. H.: Is partial cystectomy the treatment of choice for mucinous adenocarcinoma of the urachus? Urology, 49: 536, 1997.
16. Sheldon, C. A., Clayman, R. V., Gonzalez, R., Williams, R. D. and Fraley, E. E.: Malignant urachal lesions. J Urol, 131: 1, 1984.